Versicherung und Kosten

Bezahlt meine Krankenkasse die kieferorthopädische Behandlung meines Kindes?

Diese Frage stellen sich viele Eltern, wenn es um die kieferorthopädische Behandlung geht.

Vor 2003 wurde nur ein geringer Prozentsatz unserer Behandlungen von Patienten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres von den Krankenkassen nicht getragen.

 Seit 2003 gelten nun die „Kieferorthopädischen Indikationsgruppen“ (KIG):

Die Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) sind das befundbezogene Einteilungsschema zur Einstufung eines Behandlungsbedarfs für kieferorthopädische Maßnahmen. Anhand der Einstufung des Befundes in diese Gruppen kann der Arzt feststellen, ob der Versicherte Anspruch auf Leistung bei seiner gesetzlichen Krankenkasse hat. Erst wenn ein bestimmter kieferorthopädischer Behandlungsgrad vorliegt, darf der Behandler den Heil- und Kostenplan bei der Kasse einreichen.

Vertragszahnärztliche Leistungen müssen dem in §12 Sozialgesetzbuch V formulierten Wirtschaftlichkeitsgebots entsprechen. Hiernach gilt, dass die Leistung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf.

Wichtig ist, dass es sich hierbei um keine Einstufung einer medizinischen Notwendigkeit handelt, sondern lediglich um einen Indikator für die Wirtschaftlichkeit einer Behandlung.

Abrechnung:

Nach Beginn der kieferorthopädischen Behandlung bekommen Sie vierteljährlich eine Eigenanteilsrechnung zugeschickt. Diese beträgt 20 % des Kassenanteils der kieferorthopädischen Behandlung. Sollten Sie gleichzeitig mehrere Kinder in kieferorthopädischer Behandlung haben, beträgt der Eigenanteil für jedes weitere Kind 10 %.

Die jeweilige Rechnung ist von Ihnen zeitnah zu begleichen. Informationen dazu finden Sie z.B. unter http://www.kzbv.de/was-zahlt-die-krankenkasse.157.de.html.

 Diese Eigenanteile bekommen Sie nach erfolgreichem Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung unter folgenden Voraussetzungen von Ihrer Krankenkasse zurückerstattet:

  1. Sie haben alle Rechnungen vollständig gesammelt.
  2. Sie haben alle Beträge nach Erhalt der jeweiligen Rechnung bezahlt.
  3. Die kieferorthopädische Behandlung ist nach fachlichen Kriterien erfolgreich abgeschlossen (keine Zuordnung des Abschlussbefundes in eine KIG-Stufe über 3).
  4. Der Abschlussbefund wurde durch den Behandler entsprechend dokumentiert (Fallabschluss).
  5. Sie reichen alle Rechnungen zusammen mit der durch uns auszustellenden Bescheinigung nach ß 29 Abs. 3 SGB V (Abschlussbescheinigung) bei Ihrer Krankenkasse ein.

Die Abschlussbescheinigung erhalten Sie nach Zahlungseingang der letzten Rechnung automatisch durch uns zugeschickt. Die letzte Rechnung erhalten Sie nach Ende des Quartals, in dem der Fallabschluss dokumentiert wurde. Der Fallabschluss ist nicht gleichbedeutend mit dem Entfernen der festsitzenden Apparatur.  In der Regel wird das Behandlungsergebnis während 4-8 Quartalen durch entsprechende Apparaturen stabilisiert. Dann erst darf der Abschlussbefund dokumentiert werden.

 

Außervertragliche Leistungen (AvL)

Die Leistungen, die im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung von Ihrer Krankenkasse übernommen werden, sind in der sogenannten Positivliste aufgeführt (http://www.kzvmv.de/positivliste.pdf).

Eine kieferorthopädische Behandlung kann auch Maßnahmen umfassen, die nicht von Ihrer Kasse übernommen werden (darunter sind Leistungen zu verstehen, die über die “notwendigen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen“ vertraglichen Leistungen hinausgehen). Über derartige Maßnahmen werden Sie von uns zu Beginn und während der Behandlung umfassend beraten, und diese werden nur mit Ihrem vorherigen Einverständnis vorgenommen. Die Kosten für diese außervertraglichen Leistungen sind von Ihnen zu tragen und werden nicht von Ihrer Krankenkasse übernommen. Hierüber wird eine schriftliche Zusatzvereinbarung geschlossen.

Wenn eine Ratenzahlung gewünscht wird, ist zu beachten, dass diese schriftlich vereinbart werden muss. Die Ratenzahlungsvereinbarung ist in der Verwaltung abzuschließen.

Übernimmt meine private Krankenversicherung die Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung?

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Private Krankenversicherungen übernehmen die Leistungen für kieferorthopädische Maßnahmen im Rahmen des Versicherungstarifes bei Vorliegen einer medizinischen Notwendigkeit.

Die Versicherung benötigt zur Prüfung der Kostenübernahme einen kieferorthopädischen Behandlungsplan, dieser beinhaltet eine ausführliche Therapieplanung sowie eine Kostenaufstellung über die geplanten Leistungen sowie Material- und Laborkosten. Zur Erstellung dieses Behandlungsplanes müssen im Vorfeld diagnostische Unterlagen erstellt werden:

  • Abdrücke von Ober- und Unterkiefer zur Herstellung von Gipsmodellen
  • Röntgenbilder sowie Fotos von Gesicht und ggf. auch Zähnen.

 

Kinder und Jugendliche

Eine Kostenübernahme durch die Krankenversicherung ist in der Regel dem Tarif entsprechend gewährleistet. In seltenen Fällen fordert die Versicherung die diagnostischen Unterlagen zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit an, um diese zu begutachten. Manchmal führt dies zu Einschränkungen in der Erstattung oder sogar einer Ablehnung der geplanten Therapie.

Dies ist allerdings oft auf gewünschte Einsparmaßnahmen seitens der Versicherungen zurückzuführen. Im Falle stehen wir Ihnen gerne argumentativ zur Seite, um sowohl die Abrechnungspositionen als auch die therapeutischen Einwände zu entkräften.

 

Erwachsene

Beinhaltet Ihr abgeschlossener Versicherungstarif kieferorthopädische Leistungen, werden bei vorliegender medizinischer Notwendigkeit die Kosten dem Tarif entsprechend erstattet.

Übernimmt meine Beihilfe die Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung?

 Beihilfen übernehmen die Leistungen für kieferorthopädische Maßnahmen laut Beihilfeverordnung wie folgt – Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind beihilfefähig:

  • wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. (die Altersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordern)
  • ein Heil- und Kostenplan vorgelegt wird. Die Beihilfe benötigt zur Prüfung der Kostenübernahme einen kieferorthopädischen Behandlungsplan, dieser beinhaltet eine ausführliche Therapieplanung sowie eine Kostenaufstellung über die geplanten Leistungen sowie Material- und Laborkosten. Zur Erstellung dieses Behandlungsplanes müssen im Vorfeld diagnostische Unterlagen erstellt werden:
    • Abdrücke von Ober- und Unterkiefer zur Herstellung von Gipsmodellen
    • Röntgenbilder sowie Fotos von Gesicht und ggf. auch Zähnen.

 

Kinder und Jugendliche

Eine Kostenübernahme durch die Beihilfe ist in der Regel gewährleistet. Der Behandlungsbeginn muss allerdings bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres stattfinden.

 

Erwachsene

Die Beihilfe übernimmt bei Patienten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, ausschließlich bei Vorliegen einer schwerwiegender Kieferanomalie, welche neben der kieferorthopädischen Zahnkorrektur zusätzlich durch eine kieferchirurgische OP bei einem Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen erfordert. In allen anderen Fällen ist eine Kostenübernahme ausgeschlossen.

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